Las hormonas sexuales femeninas naturales y sus análogos farmacológicos se agrupan como estrógenos (09.04.01) y progestágenos (09.04.02), de acuerdo a su perfil predominante de efectos. Su uso como terapia de reemplazo hormonal postmenopáusica se describe a continuación, mientras que su empleo como anticonceptivos se encontrará en la sección de Estrógenos y progestágenos combinados (09.04.03).
Los estrógenos son necesarios para el desarrollo de las características sexuales secundarias de la mujer, y estimulan la hipertrofia del miometrio y la hiperplasia endometrial. Ellos afectan la densidad ósea por aumento de la deposición de calcio. Son segregados en tasas variables durante el ciclo menstrual durante el periodo de actividad de los ovarios. Durante el embarazo la placenta se transforma en la principal fuente de estrógenos. La secreción ovárica declina en la menopausia. Los estrógenos se administran cíclicamente o en forma continua para la anticoncepción y, en algunos casos, se usan para alivio de los síntomas de la menopausia. En el caso en que se requieran por largo tiempo para esta última indicación se debe adicionar un progestágeno para prevenir la hiperplasia cíclica del endometrio y su posible transformación en cáncer.
Terapia de reemplazo hormonal (TRH).
Los beneficios comprobados del reemplazo estrogénico en las mujeres posmenopáusicas abarcan la mejora de los síntomas vasomotores, la atrofia urogenital (para la que también resultan efectivos los estrógenos por vía tópica) y la prevención de fracturas osteoporóticas (aunque para esta última indicación no se consideran fármacos de primera elección).¹¯² Sin embargo, la TRH se asocia a un aumento del riesgo oncológico (cáncer de endometrio, cáncer de mama) y cardiovascular (trombosis venosa profunda [TVP], accidente cerebrovascular [ACV]). Esta conjunción de beneficios con riesgos significativos ha dado lugar a una intensa polémica sobre el uso de la TRH: en la actualidad hay acuerdo en que se debe ponderar la relación beneficio/riesgo para decidir la oportunidad, composición, dosis y duración de su empleo.¹¯²
Para facilitar el análisis de beneficios y riesgos es útil comparar el efecto acumulado desde la menopausia (estimada a los 50 años de edad) hasta los 69 años para mujeres sin TRH con aquellas que han recibido 5 o 10 años de tratamiento hormonal, sea como TRH combinada o con estrógenos solos:¹
Se observa que el uso de estrógenos solos en mujeres posmenopáusicas aumenta el riesgo de carcinoma endometrial, efecto que se neutraliza al utilizar la combinación con progestínicos, quedando el tratamiento con sólo estrógenos reservado para la mujer histerectomizada.¹¯² Sin embargo, el agregado del progestínico aumenta el riesgo de cáncer de mama por encima del que ya implicaba el estrógeno solo, siendo el efecto máximo con los esquemas combinados continuos en comparación con el empleo secuencial del progestínico entre 10 y 14 días al mes. Las complicaciones cardiovasculares como TVP y ACV ya se incrementan con el uso de estrógenos solos, pero son mayores aún con la TRH combinada. El riesgo de todos los efectos adversos señalados aumenta con la mayor duración de la TRH. La TRH no previene la enfermedad coronaria3 ni tampoco protege la declinación de las funciones cognitivas y no debe ser prescripta para estas indicaciones.¹
Teniendo en cuenta estos factores, la TRH se indica en primer lugar para mujeres con menopausia precoz (antes de los 45 años) y hasta la edad esperada de la menopausia (alrededor de los 50 años), por su capacidad para prevenir la pérdida acelerada de masa ósea. Para los síntomas vasomotores de la menopausia natural, se recomienda reservar el uso de TRH para los casos en que afectan la calidad de vida y no pueden controlarse por otros medios, empleando la dosis más baja que sea efectiva y limitando la duración del tratamiento con frecuentes revisiones de su necesidad. En este contexto, los beneficios de la TRH a corto plazo superan los riesgos en la mayoría de las mujeres, especialmente en las menores de 60 años.¹
Cuando existen otros factores de riesgo para las complicaciones oncológicas o cardiovasculares de la TRH la relación beneficio/riesgo desfavorable puede desaconsejar su uso. El consenso de SOGIBA4 considera contraindicaciones absolutas: sangrado vaginal sin explicación, disfunción o enfermedad hepática, historia de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar, trastorno de coagulación conocido o trombofilia (la presentación transdérmica puede ser una opción en algunas mujeres con riesgo elevado de trombosis venosa), hipertensión arterial no tratada, historia de cáncer de mama, endometrio u otra neoplasia estrógeno dependiente, historia de enfermedad coronaria o cerebrovascular, hipersensibilidad conocida a la terapia hormonal. Y agrega como contraindicaciones relativas: triglicéridos superiores a 400 mg/dL, enfermedad de la vesícula biliar (el estrógeno transdérmico puede ser una opción), riesgo elevado de cáncer de mama (mayor a 5% a 5 años, por evaluación del índice NCI [Instituto Nacional del Cáncer] o IBIS [Estudio Internacional de Intervención en el Cáncer de Mama]).
Para la vaginitis hipoestrogénica son útiles los preparados estrogénicos de uso local, que en las dosis bajas utilizadas no aumentan el riesgo de cáncer de mama.¹
Para la TRH se utilizan estrógenos conjugados equinos o estradiol (por vía oral o transcutánea). La comparación entre ambas vías de aplicación muestra un menor riesgo de trombosis venosa profunda para el uso transdérmico. ⁵ La dosis de estrógeno a utilizar será la más adecuada, a menudo la más baja, que sea eficaz para alcanzar los objetivos del tratamiento.⁶
Como progestágeno se utilizan acetato de medroxiprogesterona (de 1,5 a 5 mg/d), noretisterona (0,5-1 mg/d) o levonorgestrel (7 mcg/d por vía transdérmica).¹
En resumen, los esquemas de TRH son:
-Pacientes histerectomizadas: estrógenos en esquema continuo.
-Pacientes con útero: estrógenos cíclicos (3 semanas + 1 de descanso o 25 días +5 de descanso) asociados a progestágenos (los últimos 10 a 14 días de cada ciclo); o la administración continua de estrógenos + progestágenos.
Cuando se suspende la TRH en ausencia de contraindicaciones, se recomienda hacerlo gradualmente para minimizar la recurrencia de los síntomas menopáusicos.¹ Por el contrario, la TRH debe suspenderse de inmediato en los siguientes casos, hasta establecer la conveniencia de su eventual continuación:¹
● Dolor torácico intenso (aunque no irradie al brazo izquierdo)
● Disnea brusca o tos con esputo sanguinolento
● Edema inexplicado o dolor intenso de pantorrilla o muslo
● Dolor epigástrico severo
● Síntomas neurológicos graves, como cefalea inusual, trastornos de la visión, la audición u otros trastornos de la percepción, trastornos del lenguaje o motores, entumecimiento que afecta repentinamente a un lado o a una parte del cuerpo, pérdida del conocimiento o convulsión
● Hepatitis, ictericia, agrandamiento del hígado
● Tensión arterial sistólica > 160 mmHg o diastólica >95 mmHg
● Inmovilidad prolongada por cirugías o trauma en miembros inferiores
● Detección de alguno de los factores de riesgo que contraindican la TRH.
BIBLIOGRAFÍA
1. British NationalFormulary BNF 84 Ed. Londres; BMJ Group&PharmaceuticalPress: 2022.
2. Levin ER, Vitek WS, Hammes SR. Estrógenos, progestágenos y el aparato reproductor femenino En: Brunton LL, Knollmann BC (Eds). Goodman &Gilman’s Las bases farmacológicas de la terapéutica, 14ª ed. New York; McGraw-Hill: 2023.
3. Herrington DM et al. Effectsofestrogenreplacementontheprogressionofcoronary-arteryatherosclerosis. N Engl J Med 2000; 343:522-9.
4. Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires. Rey C (Coord). Consenso de climaterio: “Rol actual de la THM y estrategias de prevención en la medicina del climaterio”. SOGIBA [Internet, 2018]. Disponible en: http://www.sogiba.org.ar/images/Consenso_THM_2018.pdf.
5. Goldštajn MŠ, Mikuš M, Ferrari FA, et al. Effectsoftransdermal versus oral hormone replacementtherapy in postmenopause: a systematicreview. ArchGynecolObstet. 2023;307(6):1727-1745. doi: 10.1007/s00404-022-06647-5.
6. “The 2022 Hormone Therapy Position StatementofThe North American MenopauseSociety” Advisory Panel. The 2022 hormone therapy position statementofThe North American MenopauseSociety. Menopause. 2022;29(7):767-794. doi: 10.1097/GME.0000000000002028.
GRUPO FARMACOLÓGICO – FARMACODINAMIA
El estradiol (abreviado E2) es el principal y más potente de los estrógenos ováricos, alrededor de 10 veces más potente que la estrona y 80 veces más potente que el estriol. Se une a los receptores estrogénicos ER‧ y ER ‧, de la superfamilia de los receptores nucleares, y el complejo estrógeno-receptor induce la transcripción de diversos genes y la síntesis de las proteínas correspondientes. Se describe también un receptor de estrógenos acoplado a proteína G (GPER), que podría mediar efectos rápidos de los mismos, no mediados por activación génica.¹ Los estrógenos son los responsables del desarrollo normal del tracto genital femenino, de las mamas y de las características sexuales secundarias. Estimulan la proliferación endometrial en cada ciclo menstrual y, en ausencia de embarazo, el descenso de sus niveles circulantes sobre el final del ciclo produce el sangrado menstrual por deprivación. Los estrógenos inhiben la secreción de gonadotrofinas hipofisarias (retroalimentación negativa) pero, poco antes de la mitad de cada ciclo, el aumento sostenido de estradiol dispara una breve retroalimentación positiva sobre la hipófisis, que responde con un pico plasmático de LH y FSH, que a su vez induce la ovulación. Durante el embarazo se producen grandes cantidades de estrógenos por la unidad feto-placentaria, incluyendo la glándula suprarrenal fetal y la placenta, que cumplen un papel preponderante en el mantenimiento del embarazo y en la hiperplasia mamaria acompañante.¹¯² Otros efectos estrogénicos incluyen: inhibición de la reabsorción ósea y aumento de la actividad osteoblástica; aumento del colesterol HDL y descenso del colesterol LDL; elevación de triglicéridos; aumento de los factores de coagulación II, VII, IX, X y XII, y descenso de los factores anticoagulantes proteína C, proteína S y antitrombina III; aumento de la síntesis hepática de sustrato de renina, transferrina y de las proteínas transportadoras de corticosteroides, esteroides sexuales y tiroxina; retención hidrosalina y edema.¹¯²
INDICACIONES-EFICACIA
Ver arriba Terapia de reemplazo hormonal. Se utiliza para el tratamiento de los síntomas vasomotores moderados a severos asociados a la menopausia, vaginitis atrófica, craurosisvulvar, hipogonadismo femenino, falla ovárica primaria, tratamiento paliativo en cáncer de próstata avanzado. Aunque es efectivo para la profilaxis de osteoporosis en mujeres postmenopáusicas, no es de primera línea para esta indicación.
SEGURIDAD-EFECTOS ADVERSOS
Ver arriba: Terapia de reemplazo hormonal. Edema por retención hidrosalina, hipertensión, calambres o distensión abdominal, náuseas, anorexia, mareos, migraña, cambio en el patrón de las menstruaciones, trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, colestasis intrahepática. Pueden empeorar los síntomas de endometriosis y aumentar y estimular el crecimiento de los fibromiomas uterinos. El reemplazo hormonal estrogénico en mujeres postmenopáusicas se ha asociado a aumento de la incidencia de carcinoma endometrial y mamario (ver arriba). Se asoció a un aumento significativo del riesgo de patología de la vía biliar y de pancreatitis aguda.³ También produce sangrado uterino postmenopáusico, que puede confundirse con el del carcinoma endometrial. Su uso en varones produce feminización y ginecomastia dolorosa. El tabaquismo y la presencia de anticuerpos antifosfolípido aumentan el riesgo de complicaciones cardiovasculares. Puede precipitar crisis de porfiria.¹¯³
CONVENIENCIA-FARMACOCINÉTICA
El estradiol secretado por el ovario se une en el plasma a la proteína alfa-2 globulina ligadora de hormonas sexuales y a la albúmina. Se metaboliza en el hígado a estrona y estriol (que tienen menor afinidad por los receptores de estrógenos) luego a derivados conjugados, que se excretan por orina y la bilis, y sufren importante recirculación enterohepática. El estradiol administrado por vía oral tiene un extenso metabolismo de primer paso hepático, al que se le ha atribuido parte de sus efectos adversos (como aumento de la síntesis hepática de factores de coagulación y de sustrato de renina) pero también efectos deseables, como los cambios favorables del perfil lipídico. Las vías de administración que eluden el primer paso hepático (como transdérmica, vaginal o inyectable) requieren dosis mucho menores y no demostraron menores efectos adversos. Los preparados para la vía IM están disueltos en solventes oleosos como valerato y cipionato, que le permiten una absorción lenta y acción más prolongada.
CONTRAINDICACIONES-PRECAUCIONES-INTERACCIONES
No utilizar en enfermedad tromboembólica activa arterial (angina de pecho, infarto de miocardio) o venosa (tromboembolia pulmonar), antecedentes de trombosis venosa, trombofilia, hepatopatía activa, cáncer de mama o endometrio, hiperplasia endometrial no tratada o sangrado vaginal no diagnosticado. Utilizar con precaución en pacientes que tienen factores de riesgo para estas patologías. Potencia la retención hidrosalina de los corticosteroides; se debe monitorear el efecto de los anticoagulantes orales, porque pueden requerir aumento de dosis. Los inductores del citocromo CYP3A (carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, primidona y rifampicina) aceleran el metabolismo hepático del estradiol disminuyendo sus efectos.
EMBARAZO-LACTANCIA
Categoría de riesgo X: no indicada durante el embarazo; si ocurre, discontinuar inmediatamente. No se recomienda su uso durante la lactancia.
POSOLOGIA-DOSIS
Vía oral, adultos: para síntomas menopáusicos, hipogonadismo y osteoporosis postmenopáusica: 1 a 2mg/día, en forma cíclica (3 semanas+1 de descanso o 25 días + 5 de descanso, asociando un progestágeno los últimos 10-14 días de cada ciclo) o en tratamiento contínuo de estrógenos + progestágenos. En mujeres sin útero se utiliza estrógeno solo, en forma continua. Se administra la dosis más baja que controle los síntomas.³
Vía transdérmica: para síntomas menopáusicos, hipogonadismo y osteoporosis postmenopáusica: tratamiento contínuo con parches que liberan 25, 50 o 75 microgramos/día, renovándose dos veces por semana, asociando un progestágeno oral o transdérmico en los días 14 a 28 de cada ciclo. En pacientes histerectomizadas se utiliza solamente estrógeno.³
BIBLIOGRAFÍA
1. Levin ER, Vitek WS, Hammes SR. Estrógenos, progestágenos y el aparato reproductor femenino En: Brunton LL, Knollmann BC (Eds). Goodman &Gilman’s Las bases farmacológicas de la terapéutica, 14ª ed. New York; McGraw-Hill: 2023.
2. Chrousos GP. Hormonas gonadales e inhibidores. En: Katzung BG, Vanderah TW (Eds.). Farmacología básica y clínica. 15ª ed. McGraw-Hill: 2021.
3. British NationalFormulary BNF 84 Ed. Londres; BMJ Group&PharmaceuticalPress: 2022.
