INTRODUCCIÓN
Son un grupo de medicamentos que se utilizan para trastornos mentales graves como la esquizofrenia y el trastorno bipolar, y otros trastornos psicóticos asociados a delirio o demencia.1 A corto plazo se utilizan para tranquilizar a pacientes que presentan un cuadro de psicosis, cualquiera que sea la patología subyacente asociada a excitación psicomotriz, delirios y alucinaciones. Como por ejemplo, cuando esos síntomas son causados por algún tipo de daño cerebral, delirio de causa tóxica (intoxicación por anfetaminas), agitación en pacientes con enfermedad de Alzheimer o depresión agitada.1,2
Desde su introducción en la terapéutica, en la década de los años 50, se han ido acumulando suficientes evidencias sobre su utilidad para controlar los síntomas positivos de la esquizofrenia (alucinaciones, delirios), y reducir su morbilidad. La eficacia para mejorar los síntomas negativos y cognitivos es mucho menor.1
Los fármacos antipsicóticos (previamente conocidos como tranquilizantes mayores o neurolépticos) son aquellos eficaces para el tratamiento de la esquizofrenia, y se emplean también en otros tipos de psicosis. Tienen en común el antagonismo del receptor D2 de dopamina, aunque este no sea el único neurotransmisor implicado en el efecto terapéutico. Tradicionalmente se destacó el bloqueo dopaminérgico a nivel de los sistemas mesolímbico y mesocortical, pero actualmente se considera que las proyecciones dopaminérgicas al cuerpo estriado son fundamentales para la eficacia antipsicótica. El bloqueo D2 en el cuerpo estriado es también responsable de los efectos adversos extrapiramidales.1
Los antipsicóticos típicos o de primera generación tienen diversas estructuras químicas, entre las que destacan las fenotiazinas y las butirofenonas, entre otros compuestos heterocíclicos. El prototipo de las fenotiazinas es la clorpromazina y el de las butirofenonas es el haloperidol.
El término antipsicóticos atípicos1 o de segunda generación se aplica a los agentes que, además de tener afinidad por los receptores dopaminérgicos D2, se unen a los receptores de 5-hidroxitriptamina 5HT2 de la corteza prefrontal, entre otros efectos. Si bien presentan un riesgo sustancialmente menor de efectos extrapiramidales, estos agentes presentan su propio espectro de efectos adversos, incluyendo hipotensión, convulsiones, aumento de peso y aumento del riesgo de diabetes mellitus tipo II e hiperlipidemia.1 Se plantea que pueden ser algo más eficaces para la mejoría de los síntomas negativos de la esquizofrenia. Dentro de este grupo se incluyen la risperidona como prototipo del grupo, olanzapina, aripiprazol, clozapina, quetiapina, ziprasidona.
Dado que no existen diferencias sustanciales de eficacia entre los distintos agentes para el tratamiento de la esquizofrenia, estos dos grupos de fármacos se distinguen por el perfil de efectos secundarios y su costo; el antecedente de buena respuesta previa y la tolerabilidad a los efectos adversos son los factores principales para la selección de un antipsicótico. La clozapina destaca entre estos fármacos por su eficacia demostrada ante el fallo de otros antipsicóticos, aunque esta ventaja se asocia a un perfil distintivo de efectos adversos hematológicos.
El tratamiento de la psicosis incluye medidas farmacológicas y no farmacológicas.3 Para elegir el medicamento ante un primer episodio de psicosis se evaluará el perfil de comorbilidad del paciente y los efectos adversos que esté más dispuesto a tolerar. Los factores a considerar incluyen la presencia de obesidad, diabetes, enfermedad cardiovascular. Se iniciará con una dosis baja del fármaco, que se irá titulando lentamente hasta lograr eficacia o efectos adversos intolerables. El seguimiento incluirá los cambios de síntomas y conducta, la emergencia de trastorno del movimiento, el peso, glucemia y presión arterial. No se recomienda usar dosis de carga ni asociar dos o más antipsicóticos, excepto por períodos breves.3
Los antipsicóticos atípicos pueden ser una opción de tratamiento para las personas que reciben antipsicóticos típicos y experimentan efectos secundarios inaceptables. También para aquellos que han experimentado una recaída y tienen antecedentes de falta de respuesta o efectos adversos intolerables con los antipsicóticos típicos. La clozapina se considera de elección ante el fracaso de dos fármacos antipsicóticos.3
BIBLIOGRAFÍA
1. Meyer JM. Farmacoterapia de las psicosis y las manías. En Brunton LL, Knollmann BC (Eds). Goodman & Gilman 's Las bases farmacológicas de la terapéutica, 14ª ed. New York; McGraw-Hill: 2023
2. British National Formulary BNF 84 Ed. Londres; BMJ Group & Pharmaceutical Press: 2022
3. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management [en línea]. www.nice.org.uk/guidance/cg178
GRUPO FARMACOLÓGICO-FARMACODINAMIA
Pertenece a la clase de las Fenotiazinas. El mecanismo de acción es similar al de la clorpromazina pero a diferencia de ésta provoca sedación franca, somnolencia y analgesia; tiene acción antiemética, antihistamínica e hipotermizante.
INDICACIONES-EFICACIA
Las indicaciones son las mismas que para la clorpromazina. También se ha usado como adyuvante analgésico en dolor crónico, y como antinauseoso y antiemético en cuidados paliativos en pacientes que no respondieron a fármacos de primera línea.1
SEGURIDAD-EFECTOS ADVERSOS
Similares a la clorpromazina. Puede observarse hipotensión arterial (especialmente ortostática), por eso cuando se administra por primera vez a un paciente éste debe permanecer en posición supina. Además, puede causar somnolencia, depresión psíquica y alteraciones extrapiramidales (parkinsonismo, acatisia, etc.), trastornos gastrointestinales como anorexia y constipación. Puede producir mareos, cefaleas, fatiga, agitación, insomnio y fotosensibilidad, disfunción hepática (ictericia colestásica) y trastornos cutáneos de origen alérgico. Debe administrarse con precaución en pacientes con taquicardia, insuficiencia cardíaca y enfermedad de Parkinson. Es necesario realizar exámenes oftalmológicos, sanguíneos y dermatológicos periódicos.
CONVENIENCIA-FARMACOCINÉTICA
Se absorbe por todas las vías, oral y parenteral. Se metaboliza principalmente en hígado. La excreción es principalmente urinaria y en menor proporción biliar.
CONTRAINDICACIONES
Véase clorpromazina. Está contraindicada en depresión del SNC o coma. También en pacientes con antecedentes de depresión medular, glaucoma de ángulo estrecho, porfiria y feocromocitoma.
PRECAUCIONES
Se debe tener precaución, al igual que con los otros antipsicóticos, en pacientes con enfermedades cardiovasculares, enfermedad de Parkinson (exacerbación), epilepsia, depresión, adenoma de próstata y miastenia gravis. Vigilar la hipotensión ortostática en mayores de 50 años.
INTERACCIONES
Administrar con precaución en pacientes que pueden ser más sensibles a la hipotensión ortostática, sedación y efectos extrapiramidales, especialmente en ancianos. Se desaconseja la ingesta de alcohol, la conducción de vehículos, por el riesgo de somnolencia.
EMBARAZO-LACTANCIA
Véase clopromazina.
POSOLOGIA-DOSIS
Para el tratamiento de esquizofrenia: Vía oral, adultos: inicialmente 25-50mg cada 8 hs. Se incrementa según necesidad hasta 100 a 200mg administrados en tres tomas diarias.1
Como antiemético se puede administrar entre 6 y 50mg/día en una o dos dosis divididas.1
BIBLIOGRAFÍA
1. British National Formulary BNF 84 Ed. Londres; BMJ Group & Pharmaceutical Press: 2022
