Los fármacos antidepresivos presentan acciones importantes en el metabolismo de los transmisores monoamínicos y sus receptores, en particular la noradrenalina y la serotonina. Sin embargo el mecanismo exacto por el cual ejercen su acción antidepresiva es desconocido, su interpretación coherente queda limitada por la ausencia de una teoría psicobiológica convincente de los trastornos del estado de ánimo.1
Los antidepresivos tricíclicos inhiben la recaptación de noradrenalina y serotonina en el espacio intersináptico, además de generar una serie de adaptaciones neuronales complejas y otros cambios neurofarmacológicos aún incompletamente conocidos que pueden contribuir a los efectos clínicos de los antidepresivos.1 Al igual que los antidepresivos tricíclicos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, bloquean de inmediato el transporte neuronal de serotonina y al parecer por tiempo indefinido.1
Son medicamentos eficaces para tratar la depresión severa asociada a cambios fisiológicos y trastornos psicomotores, tales como pérdida de apetito y perturbaciones en el sueño. En pacientes con depresión moderada la psicoterapia es el tratamiento de elección, podría secundariamente indicarse antidepresivos.3 No tienen indicación terapéutica en la depresión leve.2,3
En términos de eficacia hay poca diferencia entre las distintas clases de fármacos antidepresivos, por lo que la elección debe basarse en las necesidades individuales del paciente, la presencia de otras enfermedades concomitantes y los antecedentes de buena respuesta previa a algún antidepresivo en particular.2 Pese a su eficacia comprobada, tienen potencialmente efectos colaterales graves y por lo general no se usan como fármacos de primera línea para el tratamiento de la depresión.1
Luego de iniciado el tratamiento antidepresivo los pacientes deben ser controlados cada 1 o 2 semanas. Tras la remisión, el tratamiento antidepresivo debe continuar con la misma dosis durante al menos 6 meses (alrededor de 12 meses en los ancianos). Los pacientes con una historia de depresión recurrente deben recibir tratamiento durante al menos 2 años.2
Se debe tener especial cuidado al inicio del tratamiento o cuando se disminuye o aumenta la dosis, ya que todos los antidepresivos pueden producir empeoramiento de la depresión y aparición de ideación suicida tanto en niños, adolescentes como en adultos con depresión u otro trastorno psiquiátrico.4,5
La mejora en el sueño suele ser el primer síntoma de respuesta positiva a la terapéutica.2
BIBLIOGRAFÍA
1. O’Donnell JM, Bies RR, Williams AJ. Farmacoterapia de la depresión y de los trastornos de ansiedad. En Brunton LL, Knollmann BC (Eds). Goodman & Gilman’s Las bases farmacológicas de la terapéutica, 14ª ed. New York; McGraw-Hill: 2023.
2. British National Formulary BNF 84 Ed. Londres; BMJ Group & Pharmaceutical Press: 2022.
3. Kendrick T. Strategies to reduce use of antidepressants. Br J Clin Pharmacol. 2021; 87: 23–33.
4. Antidepressant Use in Children, Adolescents, and Adults. Food and Drug Administration. [en línea] < http://www.fda.gov>.
5. FDA: All antidepressants should carry warnings about risks of suicidal thoughts in young adults. Worst Pills, Best Pills. July 2007. Vol. 13, Nº 7 [en línea] <www.citizen.org> .
GRUPO FARMACOLÓGICO-FARMACODINAMIA
Es un antidepresivo tricíclico con efectos sedantes que inhibe la recaptación neuronal de noradrenalina y serotonina. El bloqueo de los receptores adrenérgicos alfa 1 que produce explica el efecto hipotensor inicial. Es un potente bloqueante de los receptores muscarínicos M1 y en menor grado también se comporta como antagonista de los receptores de histamina H1.1
INDICACIONES-EFICACIA
Está indicada en el tratamiento de la depresión mayor2, especialmente cuando además se requiere sedación. Los efectos terapéuticos se hacen manifiestos a las 2 a 3 semanas.3 También se la ha utilizado para el tratamiento del dolor neuropático (vgr. Neuropatía dolorosa del diabético, neuralgia postherpética) y de la enuresis nocturna.2
SEGURIDAD-EFECTOS ADVERSOS
Son comunes los síntomas anticolinérgicos2 tales como sequedad de boca, visión borrosa, trastornos de la acomodación y constipación, pudiendo ocasionar dificultad en la micción y retención urinaria. Sobre el aparato cardiovascular provoca taquicardia, palpitaciones, hipotensión ortostática y síncope de primera dosis. Tiene efectos bloqueantes de los canales de sodio y comparte algunos de los efectos de los antiarrítmicos de clase I. Por esta razón puede producir arritmias y precipitar un bloqueo de la conducción cardíaca. En el SNC puede ocasionar estados confusionales, ilusorios y alucinatorios, excitación, ansiedad, desasosiego, insomnio, (tiene acción ansiolítica y levemente sedante) pesadillas, acúfenos, neuropatía periférica, incoordinación, ataxia y temblor y síntomas extrapiramidales. Disminuye la capacidad física y mental y se deben tomar precauciones en caso de conducir automotores o en el manejo de maquinarias. En algunos casos, dosis muy elevadas han ocasionado convulsiones. Se han descrito trastornos alérgicos, rash cutáneo, urticaria, edema de cara y lengua; trastornos endocrinos como ginecomastia en el hombre y agrandamiento mamario con galactorrea en la mujer y alteraciones de la libido. También se han notificado casos de hipo o hiperglucemia y síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética con hiponatremia. Ocasiona ganancia de peso durante tratamientos prolongados. Infrecuentemente se han observado alteraciones hematológicas como depresión medular que incluye agranulocitosis, leucopenia, eosinofilia, púrpura y trombocitopenia.
Los efectos tóxicos por sobredosis se manifiestan por los síntomas de los efectos adversos en su máxima expresión. Se observa inquietud, mioclonías y convulsiones. Evoluciona rápidamente al coma con depresión respiratoria, hipotermia, hipotonía e hipotensión. La exageración de sus efectos anticolinérgicos puede producir íleo, retención aguda de orina, taquicardia, sequedad bucal y cutánea. Prolonga el QT electrocardiográfico y puede provocar arritmias cardíacas. En estos casos, los pacientes requieren su internación para control y tratamiento en unidades de cuidados intensivos.
Al igual que otros tricíclicos, puede producir un empeoramiento de la depresión en niños, adolescentes y adultos jóvenes entre 18 y 24 años, aparición de ideas y conductas suicidas.4
CONVENIENCIA-FARMACOCINÉTICA
Se absorbe bien por vía oral. Su unión a proteínas plasmáticas y tisulares llega al 95-98% difundiendo ampliamente. Es oxidada en el sistema microsomal hepático y luego se conjuga. Es eliminada por orina. Su vida media es de 2 a 3 días.
CONTRAINDICACIONES
Está contraindicada en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al fármaco. No debe administrarse conjuntamente con IMAOs.5 Infarto de miocardio reciente. Fase maníaca en el trastorno bipolar; enfermedad hepática grave; niños; porfiria.6
PRECAUCIONES
Debe administrarse con precaución por su efecto símil atropina, en pacientes con antecedentes de retención urinaria, glaucoma de ángulo cerrado o hipertensión ocular, epilepsia, manía.6 Los pacientes esquizofrénicos pueden sufrir una reaparición de su sintomatología aguda. Pacientes maníaco depresivos pueden entrar en la fase maníaca en el 10% y hasta 30% en mayores de 50 años.
INTERACCIONES
Fármacos como la fenitoína, aspirina y fenotiazinas pueden desplazar a la amitriptilina de su unión a las proteínas plasmáticas. El metilfenidato puede interferir en el metabolismo hepático de los antidepresivos tricíclicos. Debe vigilarse estrechamente al paciente hipertiroideo o que reciba medicación tiroidea. Acrecienta la respuesta al alcohol, barbitúricos y otros depresores del SNC, y disminuye el umbral convulsivo.6 Puede ocurrir íleo paralítico, especialmente si se administra con fármacos anticolinérgicos. Aumenta el riesgo de hipotensión postural.6
EMBARAZO-LACTANCIA
Categoría de riesgo D. El fabricante recomienda evitarla excepto que sea esencial, sobre todo durante el primero y tercer trimestres.6 Se encuentra en leche materna; se puede proseguir la lactancia materna; riesgo de efectos adversos, hay que vigilar si el lactante presenta somnolencia.6
POSOLOGIA-DOSIS
Vía oral, adultos: Inicialmente 50 mg al día divididos en 2 dosis, luego aumentar gradualmente 25 mg una vez al día en días alternos. Si es necesario, máximo 150 mg al día divididos en 2 dosis.2
En ancianos: Inicialmente, 10-25 mg al día, aumentando si es necesario hasta 100-150 mg al día en 2 dosis divididas. La dosis aumenta según la respuesta y la tolerabilidad de cada paciente. Las dosis superiores a 100 mg deben usarse con precaución.
En enuresis nocturna. Niños 7-10 años: 10-20mg/día. 11-16 años: 25-50mg/día. Período máximo de tratamiento 3 meses.
En dolor neuropático (indicación fuera de prospecto): Inicialmente, 10–25 mg al día, la dosis se toma por la noche, luego se aumenta, si se tolera, en pasos de 10–25 mg cada 3–7 días en 1–2 dosis divididas; dosis habitual 25–75 mg al día, la dosis se toma por la noche.2
BIBLIOGRAFÍA
1. O’Donnell JM, Bies RR, Williams AJ. Farmacoterapia de la depresión y de los trastornos de ansiedad. En Brunton LL, Knollmann BC (Eds). Goodman & Gilman’s Las bases farmacológicas de la terapéutica, 14ª ed. New York; McGraw-Hill: 2023.
2. British National Formulary BNF 84 Ed. Londres; BMJ Group & Pharmaceutical Press: 2022
3. Cuijpers P, Noma H, Karyotaki E, Vinkers CH, Cipriani A, Furukawa TA. A network meta-analysis of the effects of psychotherapies, pharmacotherapies and their combination in the treatment of adult depression. World Psychiatry 2020; 19(1): 92–107.
4. Plöderl M, Hengartner MP. Effect of the FDA Black Box Suicidality Warnings for Antidepressants on Suicide Rates in the USA. Crisis. 2023 ;44(2):128-134.
5. Gillman PK. Tricyclic antidepressant pharmacology and therapeutic drug interactions updated. Br J Pharmacol. 2007 ;151(6):737-48
6. WHO model formulary 2008. [en línea] <http://apps.who.int> .
