El tratamiento de la epilepsia es sintomático, si bien los fármacos disponibles inhiben las convulsiones no se cuenta con una profilaxis eficaz ni con métodos curativos.1 El objetivo del tratamiento es prevenir la aparición de convulsiones con la administración de uno o más fármacos antiepilépticos. Se debe comenzar con dosis bajas y aumentar gradualmente hasta que las convulsiones estén controladas y no se presenten efectos adversos significativos. El ajuste de la dosis puede ser necesario frecuentemente. Para la elección de un fármaco antiepiléptico se debe tener en cuenta el tipo de crisis, la medicación concomitante, la comorbilidad, edad y sexo del paciente.2
Se debe administrar la menor dosis posible a la que se obtenga una respuesta terapéutica, lo que puede ayudar a disminuir los efectos adversos y facilitar la adhesión del paciente al tratamiento.
Preferentemente debe iniciarse el tratamiento con un solo fármaco.1,2 Si no se logra el control de las convulsiones con un fármaco (aún con concentraciones plasmáticas adecuadas), es preferible cambiar el primer fármaco por otro, antes que agregar un segundo medicamento.1,2
Sólo cuando la monoterapia con fármacos de primera línea ha fracasado, se debe pensar en administrar un segundo medicamento.1,2
La terapia combinada con dos o más antiepilépticos puede ser necesaria, pero aumenta el riesgo de efectos adversos e interacciones medicamentosas. Las interacciones entre fármacos antiepilépticos son complejas, variables e impredecibles y pueden aumentar la toxicidad sin un correspondiente aumento del efecto antiepiléptico.2
Uso de anticonvulsivantes en el embarazo
El consumo de antiepilépticos durante el embarazo se asocia a un incremento del riesgo de malformaciones congénitas graves (especialmente si se usa durante el primer trimestre del embarazo, si el paciente toma dosis elevadas, y dos o más fármacos antiepilépticos).2-3 Se dispone de información limitada sobre el poder teratogénico comparado de los diferentes fármacos. El valproato se asocia con el riesgo más alto de malformaciones congénitas principales y con retraso en el desarrollo.2-4 Valproato no debe ser prescrito a no ser que no haya ninguna alternativa más segura y sólo después de una discusión cuidadosa de los riesgos; dosis mayores de 1g diaria están asociadas con un aumento en el riesgo de teratogenicidad.
Un estudio longitudinal en monoterapia, encontró que la prevalencia para malformaciones congénitas mayores (MCM) fue mayor para fenitoína, valproato, carbamazepina y fenobarbital, y dependiente de la dosis para los tres últimos. La prevalencia más baja de MCM se observó en los hijos expuestos a levetiracetam, oxcarbazepina y lamotrigina.3
Las mujeres en edad fértil que toman antiepilépticos deben recibir asesoramiento sobre métodos anticonceptivos. Algunos antiepilépticos pueden reducir la eficacia de los anticonceptivos hormonales, y la eficacia de algunos antiepilépticos pueden verse afectados por los anticonceptivos hormonales.1-3
Es importante que las mujeres con epilepsia que deseen tener hijos planifiquen el embarazo. Dados los riesgos asociados a las convulsiones durante la gestación, es muy recomendable planificar el tratamiento antiepiléptico antes del embarazo. Si la paciente se encuentra tomando valproato, el cambio de valproato a otro antiepiléptico debe ser realizado y evaluado antes de la concepción. Es poco probable que se reduzca el riesgo de malformaciones si se cambia el antiepiléptico luego de comprobado el embarazo.4
En casos graves, se recomienda no discontinuar la administración de fármacos antiepilépticos, ya que los riesgos asociados al tratamiento suelen ser menores que los derivados de un estado epiléptico (hipoxia y trauma asociado, pudiendo llegar a muerte fetal); se deberá considerar la interrupción del tratamiento sólo en aquellos casos en que la naturaleza, frecuencia y severidad de las convulsiones no conlleve un riesgo serio. Preferentemente se debe tratar de continuar el tratamiento durante el embarazo administrando un solo fármaco a la menor dosis efectiva posible.
Para reducir el riesgo de defectos del tubo neural se recomienda la administración de folato antes de la concepción y en todo el primer trimestre de embarazo.3,5
La concentración de los fármacos antiepilépticos en el plasma puede cambiar durante el embarazo, en particular en las últimas etapas, por lo que se sugiere realizar dosajes plasmáticos para ver la necesidad de ajuste de dosis.
BIBLIOGRAFÍA
1. Metcalf MS, Smith MD, Wilcox KS.. Farmacoterapia de las epilepsias. En Brunton LL, Knollmann BC (Eds). Goodman & Gilman’s Las bases farmacológicas de la terapéutica, 14ª ed. New York; McGraw-Hill: 2023.
2. British National Formulary BNF 84 Ed. Londres; BMJ Group & Pharmaceutical Press: 2022.
3. Battino D, Tomson T, Bonizzoni E, et al. Risk of Major Congenital Malformations and Exposure to Antiseizure Medication Monotherapy. JAMA Neurol. 2024;81(5):481–489.
4.Tomson T, Sha L, Chen L. Management of epilepsy in pregnancy: What we still need to learn. Epilepsy Behav Rep. 2023;24:100624.
5. MHRA Public Assessment Report January 2021 [Internet]. Antiepileptic drugs: review of safety of use during pregnancy. Recuperado: https://www.gov.uk/government/publications/public-assesment-report-of-antiepileptic-drugs-review-of-safety-of-use-during-pregnancy/antiepileptic-drugs-review-of-safety-of-use-during-pregnancy
GRUPO FARMACOLÓGICO-FARMACODINAMIA
La carbamazepina inhibe las descargas repetitivas de alta frecuencia mediante el bloqueo de los canales de sodio voltaje dependiente.1
INDICACIONES-EFICACIA
Epilepsia generalizada tónico-clónica. En la epilepsia parcial se considera un fármaco eficaz. Epilepsia parcial secundariamente generalizada. Neuralgia del Trigémino. Tratamiento del dolor neuropático (neuralgia postherpética, polineuropatía álgida del diabético, neuralgia postraumática, etc.). Profilaxis de la psicosis maníaco depresiva que no responde al litio.1,2
SEGURIDAD-EFECTOS ADVERSOS
Durante el tratamiento crónico se puede producir somnolencia, ataxia, diplopía, visión borrosa, vértigo, náuseas, vómitos, constipación y diarrea. En pacientes ancianos puede causar confusión y agitación. Son de especial cuidado las manifestaciones de toxicidad hematológica tales como una leve leucopenia que se produce en 10% de los casos y se autolimita en 4 meses de tratamiento continuo. Leucopenia persistente se observa en 2% de los casos y obliga a suspender la medicación.2 El desarrollo de anemia aplásica tiene una incidencia de un caso cada 200.000 pacientes tratados. Es bastante frecuente el desarrollo de rash cutáneo eritematoso, menos frecuente es la necrólisis epidérmica tóxica o el síndrome de Stevens-Johnson.1 En el 5 –10% de los casos suelen aumentar levemente las enzimas hepáticas2, con menor frecuencia se ha registrado ictericia y hepatitis. Algunos pacientes presentan fiebre, poliadenopatías, artralgias y proteinuria, meningitis aséptica e ideación suicida.1 En otros casos pueden desarrollar, con el tratamiento prolongado, hiponatremias y edemas, sobre todo en ancianos. Se han visto cuadros de osteomalacia con el tratamiento prolongado.
CONVENIENCIA-FARMACOCINÉTICA
La absorción, tras la administración oral, es lenta y alcanza su concentración máxima a las 6 a 8 horas.1 Circula unida a las proteínas plasmáticas en un 75%. Es metabolizada por el sistema citocromo P 450 CYP3A4 y origina metabolitos activos cuyas concentraciones pueden alcanzar hasta el 50% de la lograda por la carbamazepina en el SNC. Induce a los sistemas CYP2C, CYP 3A y la UDP glucuronil transferasa, por lo cual se generan interacciones con los fármacos que se metabolizan por esta vía como los anticonceptivos.3
CONTRAINDICACIONES-PRECAUCIONES
Está contraindicada en pacientes con insuficiencia hepática y cardíaca y alteraciones sanguíneas (depresión medular), miastenia gravis, hipersensibilidad al fármaco y pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas a amitriptilina, desipramina, imipramina o nortriptilina.2 En pacientes con shock, glaucoma, retención urinaria, y que hayan sido tratados previamente con IMAO, se deben esperar 14 días luego de la suspensión del IMAO para la administración de carbamazepina.
INTERACCIONES
La carbamazepina acelera su propio metabolismo y el de la fenitoína, la warfarina y la doxiciclina. El fenobarbital aumenta el metabolismo de la carbamazepina, mientras la eritromicina y el propoxifeno la disminuyen. Sus niveles plasmáticos también aumentan con el uso de claritromicina. La administración concomitante de hidroclorotiazida y furosemida puede precipitar hiponatremia. La fluoxetina, clorpromazina y amoxapina aumentan sus niveles plasmáticos. La combinación con flufenazina o amitriptilina aumenta el riesgo de desarrollo de síndrome de Stevens-Johnson.1,2
EMBARAZO-LACTANCIA
Categoría de riesgo D. Se debe actuar con suma precaución en embarazadas especialmente en los tres primeros meses y en la lactancia. En mujeres gestantes que la toman y en las que no pueda ser retirada la medicación, es preferible la monoterapia a las dosis mínimas eficaces.4 Para reducir el riesgo de defectos del tubo neural se recomienda la administración de ácido fólico durante el primer trimestre. Dosis elevadas de carbamazepina se asocian a un aumento de la teratogenicidad.2,5 La carbamazepina se excreta con la leche materna en una concentración de aproximadamente el 60% de los niveles sanguíneos maternos. A causa de la posibilidad de efectos adversos en el lactante (el fabricante recomienda suspender la lactancia materna (salvo que sea imprescindible para el niño).6
POSOLOGIA-DOSIS
Vía oral, para el tratamiento de la epilepsia: adultos la dosis inicial es 100-200mg 1 o 2 veces por día. Se incrementa en forma gradual. La dosis de mantenimiento es de 0,8 a 1,2 gramos día en dosis divididas, aunque depende de la indicación. Es importante el monitoreo del fármaco en sangre, los niveles considerados terapéuticos son de 4 a 12 microgramos/ml. La supresión brusca del tratamiento puede desencadenar un mal epiléptico. Niños, hasta 1 año: 100-200mg/día. 1 a 5 años: 200-400mg/día. 5 a 10 años: 400-600mg/día. 10-15 años: 600 a 1000mg/día.2
BIBLIOGRAFÍA
1. Metcalf MS, Smith MD, Wilcox KS. Farmacoterapia de las epilepsias. En Brunton LL, Knollmann BC (Eds). Goodman & Gilman’s Las bases farmacológicas de la terapéutica, 14ª ed. New York; McGraw-Hill: 2023.
2. British National Formulary BNF 84 Ed. Londres; BMJ Group & Pharmaceutical Press: 2022.
3. Kanner AM, Bicchi MM. Antiseizure Medications for Adults With Epilepsy: A Review. JAMA. 2022;327(13):1269–1281.
4. MHRA Public Assessment Report January 2021 [Internet]. Antiepileptic drugs: review of safety of use during pregnancy. Disponible en: https://www.gov.uk/government/publications/public-assesment-report-of-antiepileptic-drugs-review-of-safety-of-use-during-pregnancy/antiepileptic-drugs-review-of-safety-of-use-during-pregnancy
5. Battino D, Tomson T, Bonizzoni E, et al. Risk of Major Congenital Malformations and Exposure to Antiseizure Medication Monotherapy. JAMA Neurol. 2024;81(5):481–489.
1. Carbamazepine. Food and Drug Administration. [en línea ] <www.fda.gov> .
