El tratamiento de la epilepsia es sintomático, si bien los fármacos disponibles inhiben las convulsiones no se cuenta con una profilaxis eficaz ni con métodos curativos.1 El objetivo del tratamiento es prevenir la aparición de convulsiones con la administración de uno o más fármacos antiepilépticos. Se debe comenzar con dosis bajas y aumentar gradualmente hasta que las convulsiones estén controladas y no se presenten efectos adversos significativos. El ajuste de la dosis puede ser necesario frecuentemente. Para la elección de un fármaco antiepiléptico se debe tener en cuenta el tipo de crisis, la medicación concomitante, la comorbilidad, edad y sexo del paciente.2
Se debe administrar la menor dosis posible a la que se obtenga una respuesta terapéutica, lo que puede ayudar a disminuir los efectos adversos y facilitar la adhesión del paciente al tratamiento.
Preferentemente debe iniciarse el tratamiento con un solo fármaco.1,2 Si no se logra el control de las convulsiones con un fármaco (aún con concentraciones plasmáticas adecuadas), es preferible cambiar el primer fármaco por otro, antes que agregar un segundo medicamento.1,2
Sólo cuando la monoterapia con fármacos de primera línea ha fracasado, se debe pensar en administrar un segundo medicamento.1,2
La terapia combinada con dos o más antiepilépticos puede ser necesaria, pero aumenta el riesgo de efectos adversos e interacciones medicamentosas. Las interacciones entre fármacos antiepilépticos son complejas, variables e impredecibles y pueden aumentar la toxicidad sin un correspondiente aumento del efecto antiepiléptico.2
Uso de anticonvulsivantes en el embarazo
El consumo de antiepilépticos durante el embarazo se asocia a un incremento del riesgo de malformaciones congénitas graves (especialmente si se usa durante el primer trimestre del embarazo, si el paciente toma dosis elevadas, y dos o más fármacos antiepilépticos).2-3 Se dispone de información limitada sobre el poder teratogénico comparado de los diferentes fármacos. El valproato se asocia con el riesgo más alto de malformaciones congénitas principales y con retraso en el desarrollo.2-4 Valproato no debe ser prescrito a no ser que no haya ninguna alternativa más segura y sólo después de una discusión cuidadosa de los riesgos; dosis mayores de 1g diaria están asociadas con un aumento en el riesgo de teratogenicidad.
Un estudio longitudinal en monoterapia, encontró que la prevalencia para malformaciones congénitas mayores (MCM) fue mayor para fenitoína, valproato, carbamazepina y fenobarbital, y dependiente de la dosis para los tres últimos. La prevalencia más baja de MCM se observó en los hijos expuestos a levetiracetam, oxcarbazepina y lamotrigina.3
Las mujeres en edad fértil que toman antiepilépticos deben recibir asesoramiento sobre métodos anticonceptivos. Algunos antiepilépticos pueden reducir la eficacia de los anticonceptivos hormonales, y la eficacia de algunos antiepilépticos pueden verse afectados por los anticonceptivos hormonales.1-3
Es importante que las mujeres con epilepsia que deseen tener hijos planifiquen el embarazo. Dados los riesgos asociados a las convulsiones durante la gestación, es muy recomendable planificar el tratamiento antiepiléptico antes del embarazo. Si la paciente se encuentra tomando valproato, el cambio de valproato a otro antiepiléptico debe ser realizado y evaluado antes de la concepción. Es poco probable que se reduzca el riesgo de malformaciones si se cambia el antiepiléptico luego de comprobado el embarazo.4
En casos graves, se recomienda no discontinuar la administración de fármacos antiepilépticos, ya que los riesgos asociados al tratamiento suelen ser menores que los derivados de un estado epiléptico (hipoxia y trauma asociado, pudiendo llegar a muerte fetal); se deberá considerar la interrupción del tratamiento sólo en aquellos casos en que la naturaleza, frecuencia y severidad de las convulsiones no conlleve un riesgo serio. Preferentemente se debe tratar de continuar el tratamiento durante el embarazo administrando un solo fármaco a la menor dosis efectiva posible.
Para reducir el riesgo de defectos del tubo neural se recomienda la administración de folato antes de la concepción y en todo el primer trimestre de embarazo.3,5
La concentración de los fármacos antiepilépticos en el plasma puede cambiar durante el embarazo, en particular en las últimas etapas, por lo que se sugiere realizar dosajes plasmáticos para ver la necesidad de ajuste de dosis.
BIBLIOGRAFÍA
1. Metcalf MS, Smith MD, Wilcox KS.. Farmacoterapia de las epilepsias. En Brunton LL, Knollmann BC (Eds). Goodman & Gilman’s Las bases farmacológicas de la terapéutica, 14ª ed. New York; McGraw-Hill: 2023.
2. British National Formulary BNF 84 Ed. Londres; BMJ Group & Pharmaceutical Press: 2022.
3. Battino D, Tomson T, Bonizzoni E, et al. Risk of Major Congenital Malformations and Exposure to Antiseizure Medication Monotherapy. JAMA Neurol. 2024;81(5):481–489.
4.Tomson T, Sha L, Chen L. Management of epilepsy in pregnancy: What we still need to learn. Epilepsy Behav Rep. 2023;24:100624.
5. MHRA Public Assessment Report January 2021 [Internet]. Antiepileptic drugs: review of safety of use during pregnancy. Recuperado: https://www.gov.uk/government/publications/public-assesment-report-of-antiepileptic-drugs-review-of-safety-of-use-during-pregnancy/antiepileptic-drugs-review-of-safety-of-use-during-pregnancy
GRUPO FARMACOLÓGICO-FARMACODINAMIA
Se considera que los efectos anticonvulsivantes están relacionados con la capacidad del fenobarbital para potenciar la actividad inhibitoria del GABA. Reduce la difusión de las descargas a partir del foco epileptógeno.1
INDICACIONES-EFICACIA
Indicado como alternativa en las crisis generalizadas tonicoclónicas (gran mal).2 Constituye una alternativa en las crisis parciales simples3 y en el estado de mal epiléptico no controlado por otros anticonvulsivantes. Las convulsiones parciales complejas no responden bien al fenobarbital. Está indicado en las convulsiones producidas por la supresión de barbitúricos en adictos.
SEGURIDAD-EFECTOS ADVERSOS
El efecto más común al comienzo del tratamiento es la sedación para la cual se suele desarrollar tolerancia con el tratamiento prolongado. A dosis elevadas produce ataxia y nistgamus. En ocasiones produce irritabilidad e hiperactividad en niños y confusión y agitación en ancianos.1 El rash cutáneo se describe en 1% de los pacientes. La incidencia de estas erupciones, que han incluido al síndrome de Stevens-Johnson, es de aproximadamente 0,8% (8 por 1.000) en pacientes pediátricos (2 a 16 años de edad) que reciben fenobarbital como tratamiento adyuvante para la epilepsia y el 0,3% (3 por 1.000) en adultos en tratamiento adyuvante para la epilepsia.4
En tratamientos prolongados puede producir anemia megaloblástica que responde al folato y osteomalacia que remite con altas dosis de vitamina D. Puede producir hipoprotrombinemia en recién nacidos cuyas madres recibieron el fármaco durante el embarazo, la vitamina K es eficaz en el tratamiento o la profilaxis.1 Puede causar reacciones de hipersensibilidad en pacientes con tendencias al asma, urticaria y angioedema. La sobredosis aguda puede producir shock típico, que se presenta con apnea, colapso circulatorio, paro respiratorio y muerte.5 Puede provocar farmacodependencia. No se debe suprimir bruscamente su administración, pues puede desencadenar un síndrome de abstinencia.
CONVENIENCIA-FARMACOCINÉTICA
En el tracto gastrointestinal la absorción es lenta pero completa con estómago vacío. Por vía IM produce necrosis en el sitio de aplicación por lo que no debe emplearse esta alternativa. Circula unida a las proteínas plasmáticas en un 50%. La concentración en LCR es similar a la plasmática, pasa a la leche materna y atraviesa la placenta. Es inactivada a nivel microsomal hepático por el sistema citocromo P 450 CYP 2C9 y en menor medida CYP2 19. El fenobarbital induce la actividad de la enzima uridina difosfato-glucuronosiltransferasa (UGT) y también subfamilias de CYP2C y CYP3A. Los anticonceptivos orales son metabolizados por el citocromo p450 3 A4, la administración conjunta puede dar lugar a una disminución de la capacidad anticonceptiva.1 Aproximadamente un 25% del medicamento es eliminado por vía renal pH-dependiente.1
CONTRAINDICACIONES
Está contraindicado en enfermos con insuficiencia hepática, enfermedad pulmonar obstructiva, porfiria intermitente aguda, hipersensibilidad a los barbitúricos.
PRECAUCIONES
Utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia renal, antecedentes de abuso de sustancias, depresión.4
INTERACCIONES
El alcohol etílico potencia la depresión central. Los IMAO incrementan el efecto depresor y disminuyen el metabolismo de los barbitúricos. El fenobarbital acelera el metabolismo de los anticoagulantes orales, anticonceptivos orales, antidepresivos tricíclicos, beta bloqueantes, carbamazepina, corticoides, fenilbutazona, griseofulvina, quinidina, tetraciclinas y digitoxina.4,5 El uso simultáneo de ácido valproico aumenta la toxicidad de fenobarbital.1
EMBARAZO-LACTANCIA
Categoría de riesgo D. Se ha demostrado que los barbitúricos aumentan el riesgo de anomalías fetales6,7 y que su uso prolongado durante el embarazo va asociado a un defecto de la coagulación en el neonato, por lo cual su uso durante el embarazo debe ser cuidadosamente evaluado. Su empleo durante el alumbramiento puede producir depresión respiratoria en el neonato.4 El fenobarbital se excreta en la leche materna, evitar si es posible. Puede causar sedación, somnolencia.8
POSOLOGIA-DOSIS
Vía Oral, adultos: 60-180mg/día, al acostarse. Niños: 5 a 8mg/kg/día.4
BIBLIOGRAFÍA
1. Metcalf MS, Smith MD, Wilcox KS. Farmacoterapia de las epilepsias. En Brunton LL, Knollmann BC (Eds). Goodman & Gilman’s Las bases farmacológicas de la terapéutica, 14ª ed. New York; McGraw-Hill: 2023.
2. Vossler DG, Bainbridge JL, Boggs JG, et al. Treatment of refractory convulsive status epilepticus: a comprehensive review by the American Epilepsy Society Treatments Committee. Epilepsy Curr 2020;20(5):245–264.
3. Willems LM, Bauer S, Jahnke K, Voss M, Rosenow F, Strzelczyk A. Therapeutic Options for Patients with Refractory Status Epilepticus in Palliative Settings or with a Limitation of Life-Sustaining Therapies: A Systematic Review. CNS Drugs. 2020 Aug;34(8):801-826.
4. British National Formulary BNF 84 Ed. Londres; BMJ Group & Pharmaceutical Press: 2022.
5. Charney D, Mihic JS, Harris RA. Hipnóticos y sedantes. En: Brunton L, Lazo J, Parker K. (editores) Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la Terapéutica. 11ª ed. Colombia: McGraw-Hill- Interamericana; 2007.p.401-27.
1. Battino D, Tomson T, Bonizzoni E, et al. Risk of Major Congenital Malformations and Exposure to Antiseizure Medication Monotherapy. JAMA Neurol. 2024;81(5):481–489.
2. MHRA Public Assessment Report January 2021 [Internet]. Antiepileptic drugs: review of safety of use during pregnancy. Recuperado: https://www.gov.uk/government/publications/public-assesment-report-of-antiepileptic-drugs-review-of-safety-of-use-during-pregnancy/antiepileptic-drugs-review-of-safety-of-use-during-pregnancy
3. Committee on Drugs, American Academy of Pediatrics. The transfer of drugs and other chemicals into human breast milk. Pediatrics 1994; 93:13750. [en línea ] <http://pediatrics.aappublications.org> .
