Los relajantes musculares utilizados en anestesia y en unidades de cuidados intensivos producen su efecto bloqueando la actividad de la acetilcolina en la unión neuromuscular estriada esquelética, a diferencia de otros relajantes utilizados en trastornos musculoesqueléticos, que actúan sobre la médula o el encéfalo. De acuerdo a su mecanismo de acción se dividen en competitivos o “no despolarizantes (atracurio o vecuronio) y no competitivos o “despolarizantes”: succinilcolina.
Agentes anticolinesterásicos
Los agentes anticolinesterásicos son útiles en situaciones donde se requiere aumentar la fuerza de contracción de los músculos esqueléticos como en la miastenia gravis o para revertir el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes al final de una cirugía.
Grupo farmacológico-farmacodinamia
Los efectos farmacológicos de la neostigmina, igual que los otros agentes anticolinesterásicos (anti-che), se deben a la inhibición de la enzima acetilcolinesterasa (ache) en todos los sitios de transmisión colinérgica donde se encuentre la enzima, con la resultante acumulación de acetilcolina (ach). Esto explica que los agentes anti-che no sólo tienen efecto en la unión neuromuscular, (receptores nicotínicos) sino también en las sinapsis colinérgicas muscarínicas y, esta falta de selectividad explica sus efectos colaterales parasimpaticomiméticos. El resultado del aumento de acetilcolina a nivel de la placa mioneural es el aumento de la fuerza de contracción muscular. Su unión a la enzima es “irreversible” lo que explica su mayor duración de acción. Aprobado por la fda y la ema.1-3
Indicaciones-eficacia
Tratamiento de miastenia gravis y reversión del efecto de los relajantes musculares no despolarizantes.1-7
Seguridad-efectos adversos
Gran parte de los efectos adversos de los agentes anti-che se deben a sus efectos parasimpaticomiméticos: sialorrea, náuseas, vómitos, dolores cólicos, diarrea, sudoración excesiva. Signos de altas dosis son broncoespasmo, aumento de secreciones bronquiales, lagrimeo, bradicardia, bloqueos cardíacos, agitación, hipotensión arterial y debilidad muscular que puede llevar a la parálisis. Aplicados localmente en el ojo producen hiperemia conjuntival, miosis, y trastornos de la acomodación.1-7
Conveniencia-farmacocinética
La neostigmina puede administrase por vía oral, iv o sc. Al igual que los otros agentes anti-che no pasa con facilidad la barrera hematoencefálica lo que explica su falta de acción en el snc. Se elimina en un 50% por riñón y su duración de acción se prolonga en la insuficiencia renal. Por vía iv su acción comienza a los 2 minutos y dura de 20 a 30 minutos. Por vía oral su duración de acción puede ser de hasta 4 horas. En casos severos de miastenia se puede administrar cada 2 horas.1-3
Contraindicaciones-precauciones-interacciones
No debe administrase en casos de obstrucción intestinal o urinaria. Cuidados especiales en pacientes con asma, bradicardia o bloqueos cardíacos, infarto miocárdico reciente, epilepsia, parkinsonismo y pacientes vagotónicos. Cuando se utiliza por vía iv como en el caso de la reversión de relajantes no despolarizantes se debe administrar junto con atropina para evitar los efectos muscarínicos. Fármacos que afectan la trasmisión neuromuscular como los aminoglucósidos o antiarrítmicos pueden interferir con su acción.1-7
Embarazo-lactancia
El pasaje placentario y a la leche materna es despreciable. Puede utilizarse durante el embrazo y la lactancia. Se recomienda utilizarlos sólo cuando los potenciales beneficios justifiquen el riesgo.1-3
Posología-dosis
Miastenia gravis: adultos, vía oral: (neostigmina bromuro) 15-30mg cada 3-4 horas, se ajusta de acuerdo con la respuesta. Dosis diaria total de 75-300mg. Neonatos: 1-5mg cada 4 horas, niños hasta 6 años: comenzar con 7.5 mg; de 6-12 años: dosis inicial de 15 mg. Dosis diaria total de 15-90mg. Adultos: im o sc: 1-2.5mg a intervalos apropiados. Dosis diaria total de 5-20mg. Neonatos: 150 microgramos/kg cada 6-8 horas. Niños de 1 mes a 12 años: 200-500 microgramos según necesidad.
Reversión del bloqueo muscular en anestesiología: vía iv durante al menos 1 minuto: adultos y niños 30-70 microgramos/kg. (junto con atropina o glicopirrolato para evitar los efectos muscarínicos).1-7
1. British national formulary bnf 84 ed. Londres; bmj group & pharmaceutical press: 2022.
3. Murphy gs y de Boer h. Reversión (antagonismo) del bloqueo neuromuscular. Capítulo 28. En: Miller’ anestesia 9a. Ed. Michel a. Groppeer. Elsevier. Edición española 2021. P. 832-864.
4. Mehndiratta mm, et al. Acetylcholinesterase inhibitor treatment for myasthenia gravis. Cochrane database of systematic reviews 2011, issue 2. Art. No.: cd006986.
5. Wiendl h, abicht a, chan a et al. Guideline for the management of myasthenic syndromes ther adv neurol disord 2023, vol. 16: 1–31 doi: 10.1177/17562864231213240.
6. Nagelhout jj. Reversal of neuromuscular blocking agents: current practice. Aana j. 2013 dec; suppl:8-11
